Fiche individuelle, Adhésion 2019


Formulaire d'adhésion 2019 en version PDF : F5KEE-inscriptions2019.pdf

  • Complétez le formulaire
  • Cliquez le bouton "Générez votre fiche"
  • Imprimez votre fiche
  • N'oubliez pas de signer après l'avoir imprimé !
Nom *
Prénom *
Date de naissance * (ex : jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance *
Adresse (Nº, Voie) *
Code postal *
Ville *
Courriel *
Téléphone (ex 01 60 12 34 56)
GSM (ex 06 12 34 56 78)
Profession
Indicatif radioamateur
Écouteur
Chèque Nº
Banque

Je veux que mon adresse mail soit ajoutée à la liste de diffusion du Club.
Je ne veux pas que mes numéros de téléphone, E-mail, soient diffusés.
Je ne veux pas que ma photo soit sur le site internet du Radio-Club.

* Fait à



* les champs doivent obligatoirement être complétés.